Phác đồ điều trị suy giãn tĩnh mạch chi dưới: Khi nào cần kết hợp nhiều kỹ thuật?

Phác đồ điều trị suy giãn tĩnh mạch chi dưới cần được cá nhân hóa theo mức độ tổn thương, vị trí dòng trào ngược và đặc điểm giải phẫu từng chân. Tại Dr Vein, mỗi bệnh nhân được thăm khám bằng siêu âm Doppler tư thế đứng để xây dựng kế hoạch điều trị phù hợp, từ laser nội mạch, tiêm xơ cho đến bóc búi Muller nếu cần. Bài viết dưới đây chia sẻ một trường hợp thực tế có tổn thương lan tỏa cả hai chân, cho thấy lý do vì sao bác sĩ cần điều trị theo từng đợt, ưu tiên xử lý đúng vị trí suy trước khi can thiệp thẩm mỹ. Qua đó, người đọc có thể hiểu rõ hơn cách xây dựng một lộ trình điều trị toàn diện trong suy giãn tĩnh mạch chi dưới, thay vì chỉ xử lý triệu chứng bề mặt.

I. Suy giãn tĩnh mạch chi dưới: Nhận diện đúng để không điều trị sai

1. Nổi gân xanh nhiều vùng không phản ánh đầy đủ mức độ tổn thương

Nhiều bệnh nhân đến khám với tình trạng nổi tĩnh mạch ở đùi, bắp chân hoặc cổ chân, và cho rằng đây chỉ là giãn mạch nông đơn thuần, có thể xử lý bằng các biện pháp làm xẹp mạch tại chỗ. Tuy nhiên, trong bệnh lý suy giãn tĩnh mạch chi dưới, hình ảnh nổi tĩnh mạch trên da chỉ phản ánh một phần hình thái, không thể hiện toàn bộ tình trạng huyết động bên trong hệ thống tĩnh mạch.

Thực tế lâm sàng cho thấy có những trường hợp tĩnh mạch nổi nhiều vùng nhưng tổn thương lại chỉ giới hạn ở một đoạn mạch chính; ngược lại, cũng có những ca tổn thương lan sâu nhưng bề mặt da không biểu hiện rõ. Vì vậy, việc đánh giá bệnh không thể dựa hoàn toàn vào hình ảnh nổi gân xanh. Để xây dựng một phác đồ điều trị suy giãn tĩnh mạch chi dưới hiệu quả, điều quan trọng là hiểu rõ cơ chế hình thành dòng trào ngược – bắt đầu từ cách van tĩnh mạch hoạt động và vì sao suy van lại dẫn đến giãn mạch kéo dài.

2. Van tĩnh mạch là gì và tại sao suy van lại gây giãn mạch?

Hệ thống tĩnh mạch chi dưới có nhiệm vụ dẫn máu từ chân trở về tim – nghĩa là đi ngược chiều trọng lực. Để duy trì dòng chảy một chiều này, bên trong lòng mạch có các van tĩnh mạch hoạt động như “cửa một chiều”, cho phép máu đi lên nhưng ngăn không cho chảy ngược xuống. Các van này phân bố theo đoạn, đặc biệt nhiều tại các tĩnh mạch nông như tĩnh mạch hiển lớn và hiển bé.

Khi van bị suy yếu hoặc mất chức năng, máu sẽ không được giữ lại ở từng đoạn như bình thường mà chảy ngược xuống chân. Hiện tượng này gọi là dòng trào ngược tĩnh mạch. Về lâu dài, dòng máu đi sai chiều làm tăng áp lực tại chỗ, khiến thành tĩnh mạch bị giãn rộng và mất độ đàn hồi. Đây chính là cơ chế huyết động học nền tảng dẫn đến hình thành các búi tĩnh mạch nổi gồ trên da – đặc biệt ở vùng chịu áp lực nhiều như cẳng chân hoặc cổ chân.

Việc xác định rõ vị trí suy van và đánh giá mức độ trào ngược là yếu tố bắt buộc trước khi xây dựng phác đồ điều trị suy giãn tĩnh mạch chi dưới, nhằm đảm bảo điều trị đúng vùng tổn thương và kiểm soát được áp lực huyết động trong toàn hệ thống mạch nông.

>>> Xem thêm bài viết: Suy van tĩnh mạch chân: Những điều cần biết về nguyên nhân và cách điều trị

3. Siêu âm Doppler tư thế đứng: Công cụ bắt buộc trước khi chỉ định phác đồ điều trị suy giãn tĩnh mạch chi dưới

Trong điều trị suy giãn tĩnh mạch chi dưới, việc xác định vị trí tĩnh mạch nổi trên da không đủ để đưa ra chỉ định can thiệp. Các búi giãn có thể chỉ là biểu hiện hình thái, trong khi tổn thương huyết động nằm sâu hơn – thường ở thân tĩnh mạch hiển lớn hoặc các nhánh nông liên quan. Do đó, siêu âm Doppler tư thế đứng là bước thăm khám bắt buộc để xác định chính xác vị trí van suy, chiều dòng chảy và thời gian trào ngược.

Theo hướng dẫn của Society for Vascular Surgery (SVS) và European Society for Vascular Surgery (ESVS) (2022), siêu âm Doppler đứng là tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ suy van tĩnh mạch, đặc biệt trong các trường hợp có biểu hiện lan tỏa hoặc giãn không điển hình. Nghiên cứu của Eberhardt & Raffetto (Circulation, 2005) cũng chỉ ra rằng thời gian trào ngược kéo dài > 0,5 giây ở tĩnh mạch nông là dấu hiệu cho thấy van bị suy có ảnh hưởng huyết động rõ rệt.

Kỹ thuật siêu âm ở tư thế đứng cho phép khảo sát hệ tĩnh mạch trong điều kiện chịu trọng lực – đúng với sinh lý bệnh của suy giãn tĩnh mạch chi dưới. Nhờ đó, bác sĩ có thể đánh giá đầy đủ hệ thống mạch nông – sâu – xuyên và thiết kế phác đồ điều trị suy giãn tĩnh mạch chi dưới theo đúng phân bố tổn thương.

II. Trường hợp thực tế: Tổn thương lan tỏa và chỉ định phối hợp nhiều kỹ thuật điều trị

1. Hồ sơ bệnh án và triệu chứng lâm sàng

Bệnh nhân L.T.B.L., sinh năm 1970, nghề nghiệp nội trợ, đến khám tại Dr Vein với tình trạng búi tĩnh mạch nổi gồ lan từ vùng đùi xuống đến cẳng chân, nổi rõ nhất ở mặt trước và mặt ngoài cẳng chân phải. Theo lời kể, tình trạng này đã xuất hiện hơn 10 năm, thỉnh thoảng kèm cảm giác nặng chân, nhưng bệnh nhân chưa từng được đánh giá chuyên sâu hoặc điều trị bằng bất kỳ phương pháp can thiệp nào trước đó.

Qua thăm khám lâm sàng, ThS.BS Lê Kim Cao ghi nhận búi tĩnh mạch nổi gồ nhiều vùng, phân bố không đối xứng hai bên, chân phải nổi rõ hơn chân trái. Ngoài ra, bác sĩ ghi nhận phù nhẹ vùng cổ chân – dấu hiệu sớm cho thấy áp lực tĩnh mạch đã bắt đầu tăng, dù chưa có phù rõ hoặc thay đổi da tương ứng với giai đoạn C3–C4 trong phân loại CEAP.

2. Kết quả siêu âm Doppler: Dòng trào ngược hai bên, phân bố tổn thương không đối xứng

Sau khi thăm khám lâm sàng, bệnh nhân được chỉ định siêu âm Doppler tư thế đứng để đánh giá toàn bộ hệ thống tĩnh mạch chi dưới. Đây là bước bắt buộc trước khi xây dựng phác đồ điều trị suy giãn tĩnh mạch chi dưới, nhằm xác định chính xác vị trí van suy, thời gian trào ngược và đặc điểm phân bố dòng máu trong hệ tĩnh mạch nông.

Xem chi tiết Thạc sĩ – Bác sĩ Lê Kim Cao thăm khám cho bệnh nhân L.T.B.L.

Ở chân trái, siêu âm ghi nhận dòng trào ngược tại thân tĩnh mạch hiển lớn, với thời gian kéo dài hơn 4 giây – đạt ngưỡng chẩn đoán suy van theo tiêu chuẩn huyết động. Ngoài ra, bác sĩ còn phát hiện nhiều đoạn tĩnh mạch giãn thành cụm, thấy rõ trên siêu âm nhưng không nổi rõ trên bề mặt da – tình trạng thường không quan sát được bằng mắt thường khi thăm khám.

Ở chân phải, tổn thương có phần phức tạp hơn. Dòng trào ngược xuất phát từ hệ tĩnh mạch nông chia làm hai nhánh lớn: một nhánh hướng ra vùng đùi trước, một nhánh theo mặt trong đùi. Cả hai nhánh đều có thời gian trào ngược trên 4 giây. Kiểu phân bố không đi theo một trục thẳng từ trên xuống cho thấy tổn thương lan rộng theo nhiều hướng giải phẫu khác nhau, cần được xử lý riêng biệt trong quá trình điều trị.

3. Nhận định chuyên môn: Điều trị phân vùng theo tổn thương, không áp dụng kỹ thuật đơn lẻ

Dựa trên kết quả thăm khám và siêu âm Doppler, bác sĩ xác định bệnh nhân đang ở mức C2 theo phân loại CEAP, có dòng trào ngược tại tĩnh mạch hiển lớn hai bên và tổn thương lan rộng theo nhiều hướng giải phẫu khác nhau. Các búi tĩnh mạch nổi gồ được ghi nhận lan từ vùng đùi xuống cẳng chân, nổi rõ nhất ở cẳng chân và xuất hiện ở nhiều vị trí như đùi trước và mặt ngoài chi dưới – cho thấy tổn thương không còn khu trú theo trục mạch thông thường. Đặc điểm tổn thương không đối xứng giữa hai chân, kèm theo sự phân nhánh phức tạp của dòng trào ngược, cho thấy không thể áp dụng một phương pháp điều trị duy nhất cho toàn bộ chi dưới.

Từ đặc điểm phân bố tổn thương, bác sĩ chỉ định điều trị phân vùng theo cấu trúc giải phẫu từng chân, lựa chọn kỹ thuật dựa trên vị trí dòng trào ngược đã được xác nhận qua siêu âm:

• Ở chân trái, thân tĩnh mạch hiển lớn bị suy theo trục thẳng, nên được chỉ định laser nội mạch (EVLA). Các đoạn giãn dạng cụm thấy trên siêu âm nhưng không nổi rõ trên da sẽ được xử lý bằng tiêm xơ nội mạch (UGFS). Do không có búi nổi gồ nông, chân trái không cần bóc búi tĩnh mạch.
• Ở chân phải, tổn thương phức tạp hơn. Dòng trào ngược chia nhánh ra cả vùng đùi trước và mặt trong đùi, nên cần phối hợp EVLA cho thân chính, UGFS cho các nhánh phụ, và bóc búi tĩnh mạch (Muller) cho vùng cẳng chân – nơi tĩnh mạch nổi gồ rõ và không thể xử lý hiệu quả bằng đốt hoặc tiêm.

Việc xây dựng phác đồ điều trị suy giãn tĩnh mạch chi dưới trong trường hợp này không dựa vào mức độ nổi rõ của tĩnh mạch trên da, mà dựa trên hình ảnh siêu âm và đặc điểm huyết động học thực tế của từng đoạn mạch. Cách tiếp cận này giúp xử lý đúng tổn thương, bảo tồn đoạn mạch còn chức năng và hạn chế tối đa can thiệp không cần thiết.

III. EVLA – UGFS – Muller: Vai trò và chỉ định trong phác đồ điều trị suy giãn tĩnh mạch chi dưới

1. EVLA – Laser nội mạch: Xử lý dòng trào ngược tại thân tĩnh mạch chính

Laser nội mạch (EVLA – Endovenous Laser Ablation) là phương pháp điều trị chính trong phác đồ điều trị suy giãn tĩnh mạch chi dưới khi có dòng trào ngược tại thân tĩnh mạch hiển lớn. Kỹ thuật này thường được áp dụng khi thời gian trào ngược đo bằng siêu âm Doppler kéo dài trên 0,5 giây và đi kèm biểu hiện lâm sàng ở mức C2 trở lên theo phân loại CEAP.  Phương pháp này sử dụng năng lượng laser (thường ở bước sóng 1470–1940 nm) để gây xơ hóa thành mạch từ bên trong, giúp loại bỏ dòng máu đi sai chiều mà không cần phẫu thuật mở.

EVLA được thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm, không cần rạch mạch dài, ít xâm lấn và có thể thực hiện ngoại trú. Theo hướng dẫn từ Society for Vascular Surgery (SVS) và European Society for Vascular Surgery (ESVS), đây là phương pháp ưu tiên trong điều trị các thân tĩnh mạch nông có trào ngược huyết động học rõ, đặc biệt trong các ca suy giãn tĩnh mạch chi dưới đã có bằng chứng suy van trên Doppler.

Một phân tích tổng hợp của van den Bos et al. (Arch Dermatol, 2009) cho thấy EVLA có tỷ lệ đóng mạch thành công từ 90–98% sau 12 tháng, hiệu quả tương đương hoặc vượt trội so với phẫu thuật Stripping kinh điển, với thời gian hồi phục nhanh hơn và ít biến chứng hơn.

>>> Xem thêm bài viết: Suy van tĩnh mạch chân là gì? Giải pháp điều trị hiệu quả bằng phương pháp EVLA 1940nm

2. UGFS – Tiêm xơ dưới hướng dẫn siêu âm: Phù hợp với tổn thương khu trú và đoạn cẳng chân

Tiêm xơ dưới hướng dẫn siêu âm (UGFS) là kỹ thuật thường được chỉ định trong phác đồ điều trị suy giãn tĩnh mạch chi dưới khi có dòng trào ngược tại các nhánh nông khu trú, không phù hợp để can thiệp bằng laser hoặc phẫu thuật. Thuốc xơ được tiêm trực tiếp vào lòng mạch dưới hướng dẫn siêu âm, giúp đóng kín các đoạn tĩnh mạch bị suy mà không cần gây mê hay rạch da. Theo O’Hare et al. (Phlebology, 2010), UGFS đạt tỷ lệ kiểm soát trào ngược khoảng 70–80% trong các trường hợp giãn tĩnh mạch nông giới hạn.

Ngoài các nhánh rẽ nhỏ, UGFS còn được áp dụng để điều trị dòng trào ngược ở đoạn cẳng chân của tĩnh mạch hiển lớn – nơi EVLA không được ưu tiên do đoạn này nằm gần dây thần kinh hiển, làm tăng nguy cơ gây tê bì hoặc mất cảm giác nếu dùng năng lượng nhiệt. Nhờ khả năng xử lý chính xác từng đoạn mạch suy, UGFS thường được sử dụng phối hợp với EVLA trong điều trị phân vùng, đặc biệt khi cần bảo tồn các đoạn mạch còn chức năng.

3. Muller – Bóc búi tĩnh mạch: Loại bỏ tĩnh mạch giãn nông nổi gồ

Phẫu thuật Muller (Ambulatory Phlebectomy) là kỹ thuật điều trị tại chỗ các búi tĩnh mạch giãn nông nổi rõ sát da, thường áp dụng ở cẳng chân – nơi tĩnh mạch nằm nông và phân nhánh nhiều, khó xử lý hiệu quả bằng laser hoặc tiêm xơ. Bác sĩ sẽ rạch da bằng dụng cụ nhỏ (2–3 mm), dùng móc chuyên dụng lấy từng đoạn tĩnh mạch bị giãn.

Sau khi lấy tĩnh mạch ra khỏi cơ thể, các vết rạch da nhỏ sẽ được khâu lại, sau đó vùng điều trị được băng ép để giảm tụ máu và hỗ trợ hồi phục.

Theo Durand et al. (J Vasc Surg, 2008), Muller cho hiệu quả cao trong loại bỏ hoàn toàn các búi nổi, cải thiện rõ rệt về mặt triệu chứng và thẩm mỹ, đặc biệt khi phối hợp với EVLA và UGFS trong một phác đồ điều trị suy giãn tĩnh mạch chi dưới có tổn thương lan rộng. Phương pháp này phù hợp với bệnh nhân có búi tĩnh mạch lớn, nổi gồ rõ, thường là giai đoạn CEAP C2 có tĩnh mạch giãn lớn nổi rõ trên da.

IV. Điều trị theo đợt và bảo tồn sau can thiệp: Kiểm soát tổn thương, ngăn tái phát

1. Đợt đầu: Xử lý nguyên nhân gốc – dòng trào ngược tại thân mạch chính

Ở những trường hợp có dòng trào ngược thân tĩnh mạch hiển lớn, bước đầu tiên trong điều trị là xử lý đúng vị trí suy bằng kỹ thuật can thiệp phù hợp – thường là laser nội mạch (EVLA). Việc ngắt dòng trào ngược tại thân mạch chính giúp giảm áp lực trong toàn bộ hệ thống tĩnh mạch nông, từ đó cải thiện nhanh các triệu chứng như nặng chân, phù nhẹ hoặc cảm giác căng tức.

Theo chia sẻ từ ThS.BS Lê Kim Cao, nếu điều trị đúng nguyên nhân huyết động, 80–90% triệu chứng sẽ cải thiện sau đợt đầu, kể cả khi chưa xử lý các nhánh còn lại. Đây là nền tảng trong phác đồ điều trị suy giãn tĩnh mạch chi dưới, giúp ổn định huyết động trước khi bước sang giai đoạn điều trị bổ sung.

2. Các đợt tiếp theo: Điều trị chọn lọc các nhánh còn lại hoặc vùng nổi gân xanh

Sau khi dòng trào ngược chính đã được kiểm soát, các nhánh tĩnh mạch còn lại sẽ được đánh giá lại. Nếu không còn trào ngược, các đoạn mạch này có thể được theo dõi mà không cần can thiệp. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, bác sĩ có thể chỉ định tiêm xơ UGFS hoặc bóc tĩnh mạch nông cho các nhánh còn bất thường, đặc biệt ở những vùng có búi nổi gồ sát da như cẳng chân.

Ngoài ra, với các đoạn gân xanh nổi trên da không gây triệu chứng, bác sĩ có thể chỉ định tiêm xơ bổ sung vì lý do thẩm mỹ, nếu người bệnh mong muốn cải thiện hình ảnh vùng chi dưới. Những vùng này không ảnh hưởng đến huyết động học, nhưng việc xử lý cần đúng thời điểm – sau khi dòng trào ngược chính đã được loại bỏ.

3. Điều trị bảo tồn và theo dõi: Ngăn tái phát, bảo vệ tĩnh mạch còn chức năng

Sau khi hoàn tất can thiệp, điều trị bảo tồn đóng vai trò quan trọng để duy trì hiệu quả và giảm nguy cơ tái phát. Người bệnh sẽ được hướng dẫn mang vớ tĩnh mạch đúng áp lực, giúp ổn định dòng máu và hạn chế ứ trệ tĩnh mạch trong giai đoạn hồi phục.

Bên cạnh đó, thay đổi lối sống là yếu tố hỗ trợ không thể thiếu: tránh đứng lâu hoặc ngồi một chỗ quá lâu, tăng cường đi bộ nhẹ mỗi ngày, duy trì cân nặng hợp lý và hạn chế ngồi xổm hoặc mang giày cao gót.

Tái khám định kỳ bằng siêu âm Doppler tư thế đứng giúp bác sĩ đánh giá huyết động toàn hệ tĩnh mạch sau điều trị, phát hiện sớm các dòng trào ngược mới nếu có. Việc theo dõi và bảo tồn các đoạn mạch còn chức năng là một phần quan trọng trong chiến lược kiểm soát lâu dài của bất kỳ phác đồ điều trị suy giãn tĩnh mạch chi dưới nào.

Kết luận 

Phác đồ điều trị suy giãn tĩnh mạch chi dưới không chỉ là lựa chọn kỹ thuật phù hợp, mà là quá trình đánh giá toàn diện dựa trên siêu âm Doppler, phân loại CEAP và đặc điểm giải phẫu – huyết động của từng người bệnh. Trường hợp bệnh nhân L.T.B.L. cho thấy rõ hiệu quả của điều trị phân vùng, theo đợt và chọn lọc kỹ thuật dựa trên vị trí tổn thương thực tế. Cách tiếp cận này không chỉ giúp kiểm soát dòng trào ngược hiệu quả, mà còn bảo tồn được các tĩnh mạch chưa suy, giảm thiểu nguy cơ tái phát hoặc can thiệp không cần thiết. Bạn có thể xem thêm các bài viết trong chuyên mục Kiến thức tại Dr Vein để hiểu thêm về các phương pháp điều trị suy giãn tĩnh mạch chi dưới.

Liên hệ tư vấn điều trị bệnh lý suy giãn tĩnh mạch

• Tư vấn nhanh: 0932.19.28.82
• Website:    https://drvein.vn
• Facebook: https://www.facebook.com/DrVein.vn/
• Youtube:   https://www.youtube.com/@phongkhamDrVein
• Xem video thực tế tại: ĐÂY
• Hình ảnh thực tế ca phẫu thuật tại: Hình ảnh
• Địa chỉ Edopi Healthcare: Số 2 Nội Khu Mỹ Toàn 2, Tân Phong, Quận 7, Hồ Chí Minh